USC-II.5353………………202   		akt sporządzono dnia…………………….…….
                                                Nr aktu 2261011/00/AU/………………………..

…………………………………………………………………                           Gdańsk, dnia………………………………….
imię i nazwisko wnioskodawcy 

…………………………………………………………………  	     		KIEROWNIK
adres do korespondencji      	 				URZĘDU STANU CYWILNEGO
								W GDAŃSKU
…………………………………………………………………                         
tel. kontaktowy (numer nie jest obowiązkowy
ale ułatwi kontakt w sprawie)
WNIOSEK 
O ODTWORZENIE / REJESTRACJĘ AKTU URODZENIA	
Proszę o odtworzenie / rejestrację treści aktu urodzenia, który był sporządzony
w (miasto i państwo)  ………………………………………………………………………………………………...
I.	DANE DOTYCZĄCE DZIECKA:
PESEL…………………………………………………………………………
1.Imię (imiona)   ………………………………….………………………………………………………………..
2.Nazwisko         ………………………………….………………………………………………………………..
3. Płeć                ………………………………….………………………………………………………………..
4. Data urodzenia   ………………………………….…………………………………………………………….
5. Miejsce urodzenia   ...……………………….…………………....………………………………………
II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW:
	           Ojciec	Matka	
1. Imię (imiona)                                             	………………………………………..                	………………………………………                	
2. Nazwisko	………………………………………..                	…………………………………..…               	
3. Nazwisko rodowe	………………………………………..                	………………………………………                	
4. Data urodzenia	………………………………………..                	………………………………………                	
5. Miejsce urodzenia	………………………………………..                	………………………………………                	
6. Pesel                                 	………………………………………..	………………………………………	
Ponadto przedstawiam następujące dokumenty, które stwierdzają zgodność podanych danych z treścią aktu urodzenia:

 1. .………………………………………………….……………………………………………………………………….

 2. …………………………………………………..……………………………………………………………………...

 3. ………………………………………………….………………………………………………………………………..

Oświadczam przy tym, że polskiego odpisu aktu urodzenia nie posiadam i dotychczas nie odtwarzałem/am.

                                                                                             ......................................................... 
                                                                                                           czytelny podpis wnioskodawcy

Wskazuję następujące strony postępowania:
1. 	……………………………………………………………………………………………………
2. 	……………………………………………………………………………………………………
3. 	……………………………………………………………………………………………………
Wyżej wskazana/-e osoba/-y zgadza/zgadzają się na dokonanie wpisu. 

...................................................
podpis wnioskodawcy

Wskazuję pełnomocnika do doręczeń**** (imię, nazwisko, adres, tel. kontaktowy): …………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

...................................................
podpis wnioskodawcy

Zostałem/-am poinformowany/-a, że akt, sporządzony na podstawie odpisu skróconego aktu zagranicznego, nie zawiera wszystkich danych określonych w Prawie o aktach stanu cywilnego, 
oraz o konsekwencjach brakujących/błędnych danych. 

...................................................
podpis wnioskodawcy

Proszę o dostosowanie do reguł pisowni polskiej ………………………………………………………………………….……..….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
                                                                                                                        …………………..……………………….…….
									   podpis wnioskodawcy

Zostałem/am poinformowana/y:
1.	 o przetwarzaniu moich danych osobowych zgodnie 
z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (określane popularnie jako „RODO”). Podstawą prawną przetwarzania Pana/Pani danych osobowych jest ustawa prawo o aktach stanu cywilnego (Dz.U. 2022.1681 t.j.).
2.	że załączone dokumenty nie podlegają zwrotowi. 

….……………………………………………...        czytelny podpis wnioskodawcy