.........................................................	....................................................
ur. ....................................................	(miejscowość, data)
.........................................................
.........................................................
(imię i nazwisko, data urodzenia oraz
adres do korespondencji nauczyciela)

Pani Prezydent Miasta Gdańska

WNIOSEK
o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego
Na podstawie art. 9b ust. 2a i 2b ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2021 r. poz. 1762, z późn. zm.) i § 4 rozporządzenia Ministra Edukacji i Nauki z dnia 6 września 2022 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli (Dz. U. z 2022 r. poz. 1914) wnoszę podjęcie postępowania egzaminacyjnego i nadanie mi stopnia awansu zawodowego nauczyciela mianowanego. Jestem zatrudniony w .................... na stanowisku .....................
Wnoszę o powołanie do składu komisji egzaminacyjnej przedstawiciela następującego związku zawodowego: .....................
Do wniosku dołączam:
1)	kopie dokumentów potwierdzających posiadane przez mnie kwalifikacje zawodowe poświadczone przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem: ....................;
2)	zaświadczenie dyrektora szkoły, o którym mowa w § 4 ust. 1 pkt 2 ww. rozporządzenia;
3)	kopię karty oceny pracy poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem;
4)	kopię pozytywnej opinii o przeprowadzonych zajęciach, o której mowa w art. 9fa ust. 8 ww. ustawy, poświadczoną przez dyrektora szkoły za zgodność z oryginałem.
		.............................................................
(podpis nauczyciela)	
*Niepotrzebne skreślić.

Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 2016r.) zapoznałam(em) się z treścią klauzuli informacyjnej, stanowiącej załącznik wniosku, w tym z przysługującym prawem dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne. 

Dane do kontaktu: 

Adres............................................. 

tel. …………………………………………………………… 

e-mail: ……………………………………………………… 

Wyrażenie zgody na przetwarzanie danych osobowych 
 
Zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 2016 r.) wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody1 na przetwarzanie moich danych osobowych, tj. numeru telefonu, adresu email zawartego we wniosku o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego w celu rozpatrzenia wniosku.  

............................................. 
     (podpis) 
 
UWAGA! We Wniosku o podjęcie postępowania egzaminacyjnego należy podać numer ewidencyjny PESEL ze względu na konieczność wprowadzania przez organ prowadzący informacji o uzyskanym stopniu awansu do bazy danych Systemu Informacji Oświatowej – art. 43 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej. 
 
PESEL 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	

Klauzula informacyjna dla nauczycieli ubiegających się o awans na stopień nauczyciela mianowanego, zatrudnionych w szkołach, placówkach oświatowych prowadzonych przez Prezydenta Miasta Gdańska
w związku z przetwarzaniem danych osobowych 
 
Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku  z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) informuję, że: 
1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Gdańska.  
ul. Nowe Ogrody 8/12, 80-803 Gdańsk. 
2.	Inspektor Ochrony Danych Osobowych – iodo@gdansk.gda.pl; centrala Urzędu Miejskiego w Gdańsku tel. 58 323 60 00). 
3.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wypełnienia przez Prezydenta Miasta Gdańska obowiązków ustawowych związanych z przeprowadzeniem postępowania na stopień awansu zawodowego nauczyciela mianowanego, wynikających z następujących aktów prawnych: 
4.	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust.1 lit e RODO  
w celu przeprowadzenia postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego, w związku ze złożonym wnioskiem o podjęcie postępowania egzaminacyjnego na stopień nauczyciela mianowanego. 
5.	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 50 lat. 
6.	Obowiązek podania danych osobowych jest wymogiem wynikającym z przepisów  
- ustawy z dnia 26 stycznia 1982 r. – Karta Nauczyciela, 
- rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 1 marca 2013 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli, 
- rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 26 lipca 2017 r. w sprawie uzyskiwania stopni awansu zawodowego przez nauczycieli, 
- rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 1 sierpnia 2017 r. w sprawie szczegółowych kwalifikacji wymaganych od nauczycieli, 
- ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257 ze zm.), 
-ustawy z dnia 27 października 2017 r. o finansowaniu zadań oświatowych (Dz. U. poz. 2203), 
-ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 1900 ze zm.). 
Podanie numeru telefonu jest dobrowolne i służy jedynie przyśpieszeniu trybu załatwienia sprawy. Podstawą przetwarzania danych w tym zakresie jest wyraźna zgoda osoby, której dane będą przetwarzane.  
7.	W odniesieniu do Pana/Pani danych osobowych decyzje nie będą podejmowane  w sposób zautomatyzowany, stosownie do art. 22 RODO. 
8.	Posiada Pan/Pani prawo dostępu do danych osobowych, ich sprostowania lub ograniczenia przetwarzania.  
9.	Przysługuje Panu/Pani prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pan/Pani, że przetwarzanie danych osobowych Pana/Pani dotyczących narusza przepisy RODO.  
10.	Przysługuje Pani/Panu prawo do wniesienia sprzeciwu zgodnie z art. 21 ust. 1 RODO 
11.	Nie przysługuje Panu/Pani prawo:  
- do usunięcia danych, z uwagi na art. 17 ust.3 lit.b RODO 
- do przenoszenia danych osobowych zgodnie z art. 20 ust.3 RODO.